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■”＊”の項目は必須項目となります。

■設置エリアは、東京都に限らせていただいております。

■最後にアンケートがございます。お客様のご状況を事前に確認することで、より的確な情報提供をするためのご質問になります。大変お手数ですが、ご回答いただけますようお願い申し上げます

姓※
名※
姓（フリガナ）※
名（フリガナ）※
Eメールアドレス（PC用メールアドレス）※
電話番号（半角・ハイフンあり）※
郵便番号（半角・ハイフンあり）※
都道府県※
市区郡※
町名・番地※
建物名

※重要：上の「この住所にピンを表示」ボタンを押してピンを表示させてください。ご自宅の屋根にピンの位置を調整してください。 自宅が建設中の場合は建設該当場所の選択をお願い致します。 確認しましたら、下のチェックボックスにチェックをお願いします。

ご自宅の屋根にピンがあることを確認した※

建物について
築年数(任意)： 屋根のリフォーム歴(任意)：あり　なし
屋根材(任意)
建築構造(任意)
階数(任意)
屋根形状(任意)
他社見積の有無(任意)
連絡時間希望(任意)

■反社会的勢力排除に関する誓約について(必須)

反社会的勢力排除に関する制約について同意する

反社会的勢力ではないこと、かつ将来にわたっても該当しないことをを表明し確約いたします。 本表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には，貴社との取引が停止され，または契約の全部または一部を解除されても 異議を申しません。また，これにより補助金の交付取り消しなどの損害が生じた場合でも異議を申しません。

■個人情報の取扱いについて(必須)

下記の個人情報の取扱い及びキャンペーン・特典規約に同意する

このアンケートは、以下の目的に利用させていただきます。「１．当該アンケートに関してのご案内」、「２．調査を実施した目的の範囲内で利用」、「３．弊社サービスのご案内」、「４．個人を特定しない統計的処理」。また、お客様の個人情報は弊社プライバシーポリシーに基づき、万全の管理を行います。

ご自宅にピンを刺すと入力内容を送信できます。